[nom
et prénom]
[adresse]
[dénomination
du service auquel vous avez adressé votre première demande]
[adresse]
[date]
Recommandé avec
AR
Objet : recours suite à un refus d'aide
ménagère à domicile
Monsieur, Madame,
Je soussigné(e)
[nom et prénom], suis très surpris(e)
du refus qui m'a été signifié par vos services le [date
du refus] à la suite de la demande que j'ai faite le [date
de votre première demande] en vue de bénéficier d'une aide
ménagère à domicile. En effet, il me semble que ma demande est
tout à fait fondée, car je suis atteint de [nature
de votre problème de santé]. Ce problème médical a les
conséquences suivantes : [indiquer de
manière très précise toutes les difficultés que vous rencontrez
pour effectuer vos gestes quotidiens].
En conséquence,
je suis conduit(e) à vous demander de
bien vouloir réexaminer ma demande.
Je vous adresse
ci-joint des copies des pièces suivantes :
mon dernier
avis d'impôt sur le revenu ;
documents médicaux relatifs à
mon état de santé et aux difficultés que je rencontre chaque jour
pour réaliser toutes les tâches indispensables de mon quotidien ;
ma première
demande et le refus que j'ai reçu.
En vous
remerciant à l'avance, je vous prie d'agréer, Monsieur, Madame, mes
salutations distinguées.
[signature]