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[Nom
& prénom]
[Adresse]
[Coordonnées
du conseil général de votre département]
[Adresse]
Le
[date]
Objet : demande d'allocation personnalisée
d'autonomie
Madame, Monsieur,
J'ai l'honneur
de vous demander par le présent courrier une allocation
personnalisée d'autonomie, car, étant âgé(e)
de [x] ans, je suis atteint(e)
de [nature de votre maladie], ce qui
m'empêche de [indiquer les actes essentiels
pour votre existence que votre état ne vous permet pas de réaliser
seul]. Il en résulte que l'aide d'une tierce personne
m'est indispensable.
Je vous adresse
ci-joint :
le dossier
complété et signé,
mon dernier avis d'impôt sur
le revenu,
une copie de [ma
carte d'identité / mon extrait d'acte de naissance],
un certificat médical
attestant la maladie dont je suis atteint et mon insuffisance
d'autonomie.
Le cas échéant :
En vous
remerciant à l'avance, je vous prie d'agréer, Madame, Monsieur,
l'expression de mes salutations distinguées.
[Signature]